药物警戒:发现、评价、理解和预防不良反应(作用)或其他任何可能与药物有关问题的科学研究和活动。
不良反应:在人体上使用正常剂量来预防、诊断、治疗或改善生理功能时出现的有害和未预期的对药品的反应。
*患者姓名:
患者年龄:
体重(kg):
原患疾病:
就诊医院/药房:
*患者联系方式:
*本公司药品名称:
*生产企业名称: 成都尊龙凯时股份有限公司 重庆尊龙凯时长江制药有限公司 石家庄尊龙凯时龙泽尊龙凯时有限公司
产品批号:
并用药品名称:
生产企业名称:
*不良反应过程描述:(参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药,何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。)
*报告者姓名:
*报告者联系方式:
备注信息:
附件:
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